组织瓣联合移植急诊修复手部严重组织缺损
[摘要] 目的介绍采用组织瓣联合移植急诊修复手部组织严重缺损的方法。修复20例手部严重外伤的组织搭配：（1）股前外侧皮瓣和带足趾（单侧或双侧）、踇甲瓣的足背皮瓣组合移植，修复全手皮撕脱伤5例。（2）双侧第二足趾及踇甲瓣游离移植再造拇指，示、中指或示、中环指9例。（3）股前外侧皮瓣纽合其它皮瓣修复手部及手指皮肤缺损6例。
结果：
20例43块移植组织瓣全部成活，再造手指及手功能恢复良好。结论组织瓣联合移植急诊修复再造手，是治疗手部组织严重缺损的理想方法。
［关键词］ 组织移植；手损伤；外科皮瓣；
功能恢复合并多个手指毁损或全手皮肤套状撕脱的修复非常困难。近年来，采用组织瓣组合移植修复手部大部软组织缺损及重建手功能的方法，已被越来越多的医师们所公认。1990～2000年，我们用组织瓣联合移植急诊或亚急诊一期修复严重手外伤20例，获得较为满意的效果。
资料与方法
一、一般资料：
本组共20例，男12例，女8例；年龄8～45岁，平均32.6岁。受伤原因：机械碾轧15例，爆炸伤2例，其它伤3例。损伤情况：全手皮肤脱套伤4例；2至5指缺损8例，其中1例伴全手掌皮肤撕脱；手桡侧大部软组织缺损2例；手掌皮肤撕脱伤6例，其中伴手指撕脱性离断3例。切取的组织辩面积最大18cm×14cm，最小为6cm×Acm。共移植43块组织瓣，包括第二足趾15块，第二、三足趾3块，踇甲瓣加第二足趾4块，踇甲瓣4块，股前外侧皮瓣14块，断指3个。手术时间平均为8．8h（4～17h）。
二、手术方法：
手术分两组进行。本组用2块组织瓣联合移植者17例，3块组织瓣联合移植者3例。12例为急诊手术，8例为亚急诊（延迟）手术。
（一）组织瓣的搭配
1、股前外侧皮瓣和带是趾的足背皮瓣联合移植：（1）全手皮肤脱套伤1例：用股前外侧皮瓣修复虎口和手掌；带足带皮瓣的踇甲瓣再造拇指及修复第一掌背部、大鱼际桡侧软组织缺损；对侧带足背皮瓣的第二、三趾再造示中指及修复手背软组织缺损。（2）全手皮肤撕脱伤1例：用股前外侧皮瓣修复虎口和手掌；带足背皮瓣的踇甲瓣再造拇指和修复第一掌背部、大鱼际桡侧的创面；对侧带踇甲瓣、第二趾的足背皮瓣再造示中指及修复手背创面。（3）全手皮肤撕脱伤2例：用股前外侧皮瓣包裹2～5的第二趾再造拇指及修复虎口。（4）手掌皮肤及2～5指缺失1例：用股前外侧皮瓣修复手掌创面，双足带足背皮瓣的第二、三趾再造2～5指及修复手背创面。
2、足部组织瓣的联合移植：（1）示中环小指缺失4例：双足第二足趾再造示中或中环指．（2）示中环小指缺失3例：踇甲瓣加第二足趾再造示丨中指，对侧第二足趾再造环指。（3）拇、示指缺失2例：带足背皮瓣的踇甲瓣再造拇指及修复大鱼际桡侧及第一掌背部软组织缺损；对侧带足背皮瓣的第二足趾移植再造示指和修复虎口皮肤缺损。
3、股前外侧皮瓣和其它组织块的联合移植： （1）手掌、手背皮肤缺损3例：双侧股前外侧皮瓣分别修复手掌及手背软组织。（2）拇指完全离断、虎口及手背皮肤缺损2例：股前外侧皮瓣修复虎口及手背创面；利用旋股外侧动脉内侧降支为供血动脉再植离断的拇指。（3）手掌背尺侧软组织缺损伴环、小指离断1例：股前外侧皮瓣修复手掌背尺侧创面；利用旋股外侧血管终未支为供血动脉再植离断的环小指。
（二）血管吻合方式
所有血管吻含全采用端端吻合方法：（1）供区动脉：桡动脉10例，尺动脉4例，指总动脉2例，尺、桡动脉3例，尺、桡动脉及指总动脉1例。尺、桡动脉同时供血的病例，全部利用旋股外侧动脉分支或足底深支恢复其中1条动脉的连续性。20例中利用旋股外侧动脉分支并联吻合的有9例／次；利用旋股外侧动脉降支终末支串联吻合的4例／次；利用足底深支并联吻合的3例／次；足底深支间串联吻合的4例／次。（2）受区静脉：多选择头静脉、贵要静脉和桡、尺动脉的伴行静脉及腕部浅静脉，与游离组织瓣的静脉蒂作端端吻合。
结 果：
20例43个组织全部成活。术后随访时间最长10年，最短8个月。手掌的皮辩已恢复保护性感觉。再造手指外形良好，仅2例因皮瓣臃肿，术后半年进行皮瓣修薄术；3例再造手指行屈肌腱松解。再造拇、手指功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［1］：再造拇指优5指，良1指；再造手指优18指，良9指，可2指，差2指。
讨 论
一、组织联合移植的定义
组织联合移植，是指两个或两个以上的组织瓣通过各种形式的血管吻合，包括串联、并联、串并联混合、分别独立供血或几种形式的随机组合，一期共同修复某一区域的多组织广泛缺损[2]。我们认为，组合组织移植是利用一个组织瓣血管蒂为桥，经过血管吻合将两个或两个以上的组织瓣组合成一个组合体，共同修复某一区域的组织缺损。组合组织移植的血管吻合方式，限制了移植组织的选择，发生血管危象时容易出现连锁反应，故限制了它的临床应用。
本组应用股前外侧皮瓣与双侧足背皮瓣及第二、三足趾组织移植修复手掌背软组织缺损，及再造2-5指1例，将旋股外侧动脉降支与尺动脉近断端吻合，内侧降支与尺动脉远断端吻含，足背动脉与桡动脉近断端吻合，另一足背动脉与桡动脉远断端吻合，足底深支之间进行吻合。这样的血管吻合使各组织瓣之间形成了双向供血，保证了组织瓣的成活。
二、组织联合秽植的适应证
手部大面积软组织缺损伴多手指缺失，用单一的游离皮瓣或游离足趾一期移植，不能修复多个创面如手背、手掌及虎口等，也无法在修复创面的同时再造拇手指，故应考虑选用多个组织瓣联合移植。根据伤者具体情况，可在修复手部大面积创面的同时再造多个手指，这样既有利于手部功能的恢复，又可一次解决患者的痛苦。寿奎水等提出，当清创时组织失活界限不能判定；伴有合并伤，全身情况不允许急诊手术时；家属、患者及医生之间不能统一治疗意见时；供区条件欠佳时均可作亚急诊处理。
三、急诊及亚急诊手术的优点
严重手外伤具有创面新鲜、解剖层次清楚、血管条件好等优点，急诊手术可避免早期消灭创面而切除过多的骨、关节、肌腱、神经等重要组织等优点。亚急诊手术的优点，可争取时间改善患者全身情况；对严重污染及组织失活界限不明者，可多次清创以降低感染率，保留未失活的组织；给患者及家属有选择手术方案的机会，以统一治疗方案。
四、术中注意事项
为增加各组织瓣之间的血供联系，保证组织瓣恢多渠道供血,我们在切取组织瓣时,常规将旋股外侧动脉降支的横支、内侧支；足背动脉的足底深支、趾总动脉等，均解剖到一定的长度以备吻合用。利用上述血管分支，既可以进行组织瓣间的并联或患联吻合，又可以恢复主干血管的连续性，确保手部血运不受影响。本组病例，组织瓣的血管全部是用对端直接吻合法，这也说明对各血管分支的充分合理应用可确保调整吻合血管的张力。
